I principi classici dell'estetica
La principale funzione del viso è quella di comunicare. Nel tempo, il
divenire delle strutture muscolari mimiche e connettivali del volto
esprime con il linguaggio corporeo chi siamo, quanti anni abbiamo, come
ci sentiamo. Per la valenza che la nostra società attribuisce
all'aspetto, la distonia tra ciò che comunica un viso invecchiato, arido
e rugoso, e l'interiorità percepita da una persona che si sente
altrimenti giovanile, vitale, carica di energie, è quasi sempre il
motivo che porta i pazienti a chiederci un'azione medica o chirurgica di
'ringiovanimento'. Si tratta, come dicono gli americani, di una
miscomunicazione analogica, non verbale, che anche le persone meno
attente all'estetica percepiscono ("sembro sempre stanco"; "i miei
nipoti mi chiedono se sono arrabbiato o triste anche se io sto bene";
"con il mio lavoro è importante essere sempre ben presentabili"...).
Anche per il chirurgo completamente dedito alla salvaguardia della
funzione, il ringiovanimento estetico diventa quindi un dovere sociale
per mantenere la relazione sintonica con il paziente. La principale
caratteristica estetica è la ricerca dell'
armonia. Ad
esempio, un viso ancora ben strutturato con vistose borse sotto gli
occhi o eccessi di pelle attorno agli occhi si gioverà in maniera
particolare di un piccolo intervento di blefaroplastica bilaterale,
mentre la stessa chirurgia risulterà inutile, addirittura dannosa, nei
casi in cui i concomitanti inestetismi di fronte, guance, naso, labbra,
viso inferiore, collo non venissero corretti. Il concetto di bellezza,
infatti, è assai difficile da definire, ma è sicuramente relativo; si
fonda tuttora sui canoni classici dell'antica Grecia, rivisitati dagli
artisti del nostro Rinascimento, grazie ai quali la scuola italiana di
chirurgia con finalità cosmetiche ha sensibilità, creatività e cultura
senza eguali. Come lo stesso, bellissimo grattacielo della
skyline
di New York diventa un obbrobrio se eretto in un contesto di villette
residenziali, così un naso perfetto o una palpebra tirata a regola
d'arte fa a pugni con un collo o con guance cadenti, rendendo innaturale
e disarmonico, quindi antiestetico, il risultato. Le penose maschere
dei moderni divi dello spettacolo, alla continua ricerca di un
improbabile risultato artificiale, ci conferma quotidianamente tale
regola.
Le alterazioni fisiologiche
Con gli anni, le variazioni fisiologiche delle strutture facciali sono
così normali da essere prevedibili con un semplice modello
computerizzato (Figura 1). La posizione dei sopraccigli si abbassa,
soprattutto verso le tempie, insieme alle palpebre che scendono,
favorite dal peso della ridondanza di cute (
dermatochalasis),
la tensione dei tessuti sotto la palpebra inferiore cede formando le
"borse". Nel settore medio del viso il grasso delle guance si riduce, la
piega naso-labiale si approfondisce, si formane linee chiamate
"marionette". Contemporaneamente si aggiungono variazioni di colorito
(tendente al giallognolo pallido con pigmentazioni a spot o diffuse,
oltre a anomalie microvascolari, dilatazioni capillari e
teleangiectasie), tessitura (le rughe dipendono dalla perdita di
contenuto di elastina e collagene nel derma) e idratazione della pelle.
Figura 1. Variazioni estetiche del viso legate al tempo (a).
Simulazione al computer di 15 anni d'invecchiamento del viso per il dr.
Lovisolo, dai 47 (b) ai 62 anni (c) e giochino su Monna Lisa e Leonardo
da Vinci (d)
La
gestione. La prima linea di procedure coinvolge lo
stile di vita ricercando una sana attività fisica e una corretta
alimentazione. Si chiama
Nutraceutica (portmanteau da
"nutrizione"
e "farmaceutica") la nuova scienza che combatte l'invecchiamento
privilegiando gli alimenti dotati di elevato valore nutrizionale (ricchi
cioè di principi attivi naturali, elevata digeribilità e scarsa
allergenicità). Tra questi il vino rosso (300 ml al dì), i prodotti
ricchi di fibre solubili, i broccoli, la soia, la frutta in genere, il
latte di capra... Lo stile di vita nutraceutico prevede anche
l'integrazione con sostanze non facili da assumere con la dieta come
quelle contenute nei semi di lino, di salvia, nei petali di calendula,
nelle bacche, gli omega-3 derivati olio di pesce, antiossidanti,
vitamine e complessi enzimatici vari, estratti botanici ed erbe come il
ginseng e l'aglio. Senza il cardine di uno stile di vita adeguato
tutti i supporti forniti dalla medicina e dalla chirurgia estetica sono
destinati a fallire miseramente.
Il nostro approccio alle procedure di medicina o chirurgia estetica è molto
soft,
per non dire minimalista, quindi discutibile. Preferiamo cioè un
risultato imperfetto, anzi a volte lo ricerchiamo ad arte, per evitare
che il risultato della procedura si noti prima ancora che voi possiate
sorridere. Come per il trucco, il risultato dell'intervento è perfetto
se non si vede...
I
Filler
I
filler sono materiali destinati a riempire (dall'inglese:
to fill)
rughe, pieghe, e solchi, aumentando il volume della zona interessata
dalle iniezioni. I più utilizzati (milioni di casi al mondo da oltre un
ventennio) e quindi i più sicuri (soprattutto nelle moderne versioni
altamente purificate) sono i filler biologici, sostanze
prodotte dal nostro organismo assai malleabili, capaci cioè di penetrare
i tessuti con eccellente effeto volumetrico e di stimolare la
rivitalizzazione della zona trattata, come l'
acido ialuronico e il
collagene.
I vari tipi di acidi jaluronici disponibili sul mercato (Restilane,
Juvederm, XHa3, regenial Idea...) si differenziano per la concentrazione
(i più densi sono destinati alle grosse depressioni, mentre le rughe
fini, come tipicamente quelle della regione perioculare, consigliano
filler molto fluidi). Il nuovo
collagene fine line, ottenuto da colture di fibroblasti umani, non richiede più lo
skin test
preliminare per la valutazione di eventuali allergie, è particolarmente
apprezzato dai pazienti. Purtroppo, a parte il costo, il limite (anche
se nei casi di cattiva applicazione diventa un grosso vantaggio) delle
sostanze biologiche è che queste vengono completamente riassorbite dai
meccanismi di digestione enzimatica in 3-4 mesi. L'effetto è quindi
temporaneo, anche se è possibile ripetere il trattamento in sicurezza
per tutta la vita.
Nella nostra pratica, ricorriamo raramente ai
filler di maggior
durata , come il fosfato tricalcico e l'acido polilattico (di sintesi
chimica, stimola la sintesi di nuovo collagene, dura 8-10 mesi prima di
essere totalmente biodegradato) e a quelli sintetici, semi-permanenti a
riassorbimento molto lento (circa 2 anni come i polimeri di
poliacrilamide o PMMA) o permanenti (come il Goretex e il Teflon), vere e
proprie protesi inserite nella profondità dei tessuti per rimpolpare
depressioni e cicatrici molto profonde. E' chiaro che la scelta del
prodotto più adatto è sempre una soluzione individuale, da adattare al
caso specifico sulla base dell'esperienza del chirurgo.
La tecnica è banale: si inietta con aghi finissimi nel derma
superficiale, senza anestesia, poiché praticamente indolore. I risultati
sono immediati e si torna subito alle proprie occupazioni. Gli effetti
collaterali, rari, sono sempre lievi, come l'arrossamento (dura poche
ore), il gonfiore (scompare in 24 ore), gli ematomi (durano pochi
giorni). Le reazioni di intolleranza sono complicazioni più serie,
capaci di manifestazioni importanti, che possono anche durare settimane.
Consola la loro estrema rarità e la certezza che, comunque, prima o
poi, la sostanza sarà completamente riassorbita.
Figura 2. I fillers migliorano in maniera transitoria gli
inestetismi delle pieghe naso-labiali e delle "marionette" (le linee
verticali che vanno dall'angolo della bocca al mento)
La tossina botulinica
La tossina botulinica è un farmaco che
permette di inibire temporaneamente l'azione dei muscoli mimici del
volto riducendo la formazione delle rughe da espressione. Dei sette tipi
di tossina, prodotti dal batterio responsabile del botulismo, il Clostridium Botulinum, in medicina estetica si utilizza soltanto il tipo A (noto in commercio come Vistabex® o Azzalure®).
E' indicata per il trattamento delle rughe da espressione della parte
superiore del volto (fronte e regione perioculare), anche se il farmaco
sarebbe approvato unicamente per trattare le rughe della glabella, la
zona tra le sopracciglia (Figura 3). Come i filler, la tossina viene
iniettata in piccolissime dosi con aghi indolori, senza anestesia e, di
norma, senza segni visibili, quindi senza interrompere le normali
attività quotidiane. L'effetto di rilassamento muscolare con
attenuazione delle rughe dinamiche inizia non prima di 3-4 giorni e dura
circa 3-6 mesi, dopo di che va ripetuto periodicamente, se si vuole
mantenere il risultato. I rischi son veramente minimi, a patto che venga
effettuato in situazioni controllate da mani esperte. Abbiamo visto
qualche ptosi (caduta) della palpebra o del sopracciglio, sempre
collegata a dosaggi eccessivi o iniezioni effettuate nelle sedi
sbagliate. La sua reversibilità, oltre al dispiacere di dover ripetere
il trattamento, rappresenta la garanzia di sicurezza.
Figura 3. Pre e post-iniezione di tossina botulinica A nei muscoli
mimici (regione frontale e perioculare). Si noti il particolare
rilassamento delle rughe della glabella (la regione tra le sopracciglia)
e delle "zampe di gallina"
La rivitalizzazione piastrinica
La rivitalizzazione mediante plasma ricco di piastrine (PRP)
è un trattamento che sfrutta l'azione
dei
fattori di crescita contenuti nelle piastrine, capaci di richiamare i
macrofagi, le cellule "spazzino", per pulire le ferite, e quindi di
coordinare la crescita dei vasi sanguigni con la proliferazione e la
migrazione dei fibroblasti, deputati alla produzione di collagene e
quindi alla mirabile ricostruzione che conduce alla riparazione delle
soluzioni di continuo dei tessuti. Iniettate nei tessuti, provocano il
loro inturgidimento per un'aumentata idratazione del volto, ma anche di
collo, mani e braccia. Come oculisti, conosciamo benissimo l'effetto
cicatrizzante del siero autologo, che da decenni utilizziamo sotto forma
di collirio diluito al 20% e di gel piastrinico nelle malattie della
superficie oculare (ad esempio dopo causticazione con acidi,
cheratopatia neurotrofica...). Circa 20 cc di sangue venoso prelevato
dal paziente viene centrifugato per pochi minuti, per separare il
plasma, giallognolo e ricco in piastrine, dagli altri elementi
corpuscolati del sangue (globuli rossi e bianchi) (Figura 4). Con
particolari attrezzature di laboratorio, purtroppo costosi, si preleva
il plasma, si concentrano le piastrine e si attivano i fattori di
crescita con il cloruro di calcio. Quindi si iniettano, come i filler,
anche se la loro azione non è di riempimento volumetrico, bensì di
rivitalizzazione (i tessuti si idratano per l'inturgidimento provocato
dalla stimolazione dei meccanismi biologici). Si esegue una seduta al
mese per i primi 3 mesi, poi una seduta a sei mesi, infine un richiamo
annuale. I risultati non sono immediati; dopo due settimane si inizia a
notare l'aspetto più tonico e compatto della pelle, più colorito. Non ci
sono rischi né allergie, dato il carattere autologo del materiale
iniettato e la sterilità dei kit. A causa dell'iniezione, piccole
tumefazioni ed emorragie sono possibili. La biorivitalizzazione con PRP
può esser combinata a qualsiasi altra procedura (filler, botulino...) ma
la sinergia è particolarmente evidente con i
peeling chimici e con i laser, per il netto miglioramento dei risultati e la brusca accelerazione dei tempi di recupero.
Figura 4. Sangue prima (a) e dopo (b) centrifugazione
I Peeling chimici
Sono trattamenti con sostanze che irritano in maniera blanda e
controllata la pelle. Analogamente a spazzole e creme abrasive e ai
raggi ultravioletti (non a caso, dopo ogni
peeling, bisogna
proteggersi dal sole con creme idratanti a schermo totale) provocano
l'esfoliazione degli strati superficiali, stimolando il ricambio delle
cellule e la neo-produzione di collagene ed elastina, che conferiscono
un aspetto più idratato, compatto, liscio e luminoso. L'
acido glicolico
é la sostanza più nota, utilizzata da decenni, anche a concentrazioni
elevate, in dermatologia. Superato da sostanze più efficaci, come la
soluzione di Jessner e l'
acido tricloroacetico
nel trattamento delle discromie (macchie) e dell'invecchiamento
cutaneo, mantiene le sue indicazioni nella cura dell'acne, nell'uso
domiciliare di creme e come preparatore-potenziatore di altri
trattamenti. Ad esempio i laser
resurfacing si giovano di un
pretrattamento con acido glicolico e di un post-trattamento con
iniezioni di PRP, che accelerano i tempi di recupero perfezionando il
risultato.
Prima del peeling è bene preparare, a casa, il viso con
creme blandamente esfolianti, ad esempio all'acido glicolico al 10% o
all'acido salicilico, anche per saggiare la reattività individuale e
dosare al meglio le applicazioni. In genere si preferisce distribuire
l'azione chimica in più sedute, anzi che aggredire la cute con un'unica
applicazione molto penetrante.
Durante il peeling: come in un lettino abbronzante, un ventilatore attenua il fastidio della sensazione di calore e di lieve bruciore.
Dopo il peeling, il rossore scompare in poche ore; nei
successivi 3-10 giorni si nota una lieve, ma continua, desquamazione di
pellicine bianche, che non vanno mai strappate: devono cadere da sole,
semmai aiutate con un gentile massaggio con crema idratante.
I Laser Frazionali
Le ultime tecnologie laser, dette frazionali o frazionate (Figura 6), si propongono di stimolare il
turn over
cutaneo, con sintesi di collagene negli strati cutanei profondi, il
derma, senza danneggiare quelli superficiali, l'epidermide. In poche
parole intendono raggiungere gli stessi risultati, durevoli, dei laser
classici a CO
2 (anidride carbonica) e a Erbio, riducendo i limiti della lunga convalescenza (
downtime) e dei rischi di inestetismi cicatriziali permanenti (iper o ipopigmentazione).<
Figura 6. Tecnicamente, frazionamento significa creazione tra uno
spot e l'altro di tanti isolotti simmetrici di tessuto indenne (sistema a
pixel, simile a quello delle macchine fotografiche), da cui origina la
guarigione (nei vecchi sistemi di laser resurfacing il processo di
riparazione partiva dalle ghiandole sebacee e dai follicoli piliferi )
Sono indicazioni ai laser le irregolarità e le rugosità sottili della
pelle del viso (quelle attorno alla bocca e agli occhi in particolare),
oltre alle cicatrici superficiali provocate dall'acne. L'intensità
dell'energia e il numero di sedute varia da caso a caso, partendo dai
laser peeling,
semplici trattamenti di superficie, con risultati simili ai peeling
chimici (forse meno uniformi e sicuri, ma certamente meno costosi) sino
ai
resurfacing più ambiziosi, da effettuarsi con non meno di
3-5 sedute distanziate. Per ridurre i disagi e la percezione della
durata del trattamento (da mezz'ora a un'ora), si effettua una blanda
sedazione endovenosa, si applica una crema anestetica per almeno 40
minuti, quindi si procede trattando l'intera superficie del volto. Il
postoperatorio spiacevole è limitato a piccoli ponfi di gonfiore rosa,
che scompaiono in poche ore.
In taluni punti, per le rughe più profonde (ad esempio le "zampe di
gallina" della zona perioculare laterale) (Figura 7) si possono
effettuare passaggi addizionali. Al termine del trattamento si applicano
delle compresse fredde (garze bagnate con soluzione fisiologica sterile
dal frigo) per una ventina di minuti. Segue la dimissione con la
consegna di applicare creme idratanti nei 7-8 giorni successivi, non
dimenticare le compresse di antibiotici e antivirali che molti usano per
prevenzione e di lavarsi in modo delicato con acqua fredda. Alla caduta
delle crosticine, il paziente deve proteggersi con una crema solare a
filtro superiore ai 50 per un tempo variabile con il tipo individuale di
carnagione, la latitudine geografica e la stagione. I risultati si
vedono dalla terza seduta e durano a lungo. Il reintervento va
programmato entro qualche anno, sempre partendo dal presupposto che i
fattori negativi collegati allo stile di vita (fumo, sole...) accorciano
la durata estetica della pelle "nuova".
Figura 7. Esito di un resurfacing perioculare con laser frazionale a CO2, un mese dopo la procedura (b)
In casi rari di borse grassose, così come di adiposità localizzate
(sotto il mento, pancetta, maniglie dell'amore...) in cui il paziente
non vuole effettuare la lipoaspirazione o la blefaroplastica, si puo'
ricorrere all'
intralipoterapia, tecnica di
infiltrazione sottocutanea profonda, simile come esecuzione alla
mesoterapia, che sfrutta le caratteristiche della fosfatidilcolina,
fosfolipide in grado di ridurre il volume delle cellule adipose con cui
entra in contatto. I rischi sono bassissimi (la fosfatidilcolina è stata
utilizzata per anni nella cura delle embolie grassose, tipicamente dopo
grandi traumi, in seguito ai quali il grasso midollare entra nel
torrente venoso e può occludere un vaso a distanza) e i disagi limitati
ad un modesto gonfiore rapidamente transitorio (si può riprendere
immediatamente ogni attività). I risultati, discreti anche se ancora
variabili da caso a caso, vanno consolidati con diverse sedute,
distanziate di almeno un mese una dall'altra. Infine, la combinazione
della moderna soluzione di Motolese (Aqualix®), l'inventore
dell'intralipoterapia, con l'applicazione esterna di ultrasuoni a media
frequenza, sembra potenziare notevolmente efficacia e velocità d'azione.
La Chirurgia
La
blefaroplastica ricerca il ri
ngiovanimento
dell'aspetto, migliorando la componente espressiva dello sguardo
attraverso il rimodellamento della regione perioculare, attraverso la
correzione chirurgica degli inestetismi come
le borse sotto gli occhi (ernie di grasso periorbitario)
, le rughe e le pieghe della pelle palpebrale
(Figura 8). L'intervento è ambulatoriale e si svolge in anestesia
locale con lieve sedazione; dura dai 30 minuti alle due ore a seconda
che interessi solo due (superiori o inferiori) o tutte e quattro le
palpebre (blefaroplastica completa) e il sopracciglio. Prima di
infiltrare con la sostanza anestetica, il chirurgo "progetta" le
incisioni, disegnando la forma e l'entità della pelle da rimuovere (in
genere losanghe di varia foggia, Figura 8c). I tagli, praticati con il
bisturi classico, il laser o la radiofrequenza per incidere e coagulare a
un tempo, sono collocate nel solco palpebrale, per la palpebra
superiore, e lungo il margine ciliare, o attraverso la congiuntiva (
ab interno)
per la palpebra inferiore per non lasciare cicatrici visibili. Una
sutura continua e profonda, poco visibile, accosta i lembi. La
dimissione avviene sempre in giornata, dopo circa un'ora per smaltire,
con una tazza di the caldo, tensioni e farmaci.
Figura 8. Blefaroplastica superiore e inferiore, prima (a) e dopo
(b) la chirurgia. Sede e forma classica, a losanga (c), dell'incisione a
carico della palpebra superiore e di quella inferiore,
transcongiuntivale (d)
La durata del decorso post-operatorio, inteso come periodo d'inattività (downtime),
varia da persona a persona ed è di circa 7-10 giorni, e si riferisce
soprattutto alla scarsa presentabilità sociale dati i lividi che
circondano l'occhio (Figura 9). Funzionalmente, la ripresa delle nomali
attività è consentita anche il giorno stesso, anche se è consigliabile
"prendersela comoda". Al fine di limitare il fastidio (dolore mai, un
po' di pesantezza e lacrimazione) legato a gonfiore, emorragie e
arrossamenti si usano compresse fredde (ghiaccio sintetico) nelle prime
24 ore, mentre un bel paio di ampi occhiali neri, tipo diva in
incognito, sono opportuni per coprire gli inevitabili inestetismi e
riparare dal sole. Giovano poi le lacrime artificiali, le pomate oculari
emollienti, l'utilizzo di due cuscini per dormire, tenendo cioè la
testa più alta del torace, l'evitare i superalcoolici e i farmaci che
fluidificano il sangue tipo aspirina.
Figura 9. Tipico aspetto sei giorni dopo la blefaroplastica
La rimozione delle suture avviene dopo 5-7 giorni. Dopo 10-15 giorni, si
torna alla quotidianità, riprendendo il trucco e le lenti a contatto,
con un lieve gonfiore residuo che persiste per altri 10-15 giorni. Dopo 1
mese, si consente l'esposizione al sole con creme a schermo totale,
mentre i veri e propri bagni abbronzanti restano inopportuni per altri 2
mesi. Le cicatrici, rossastre, tendono a sbiadire progressivamente fino
a non notarsi più. Per qualche giorno sarà normale notare un aumento
della lacrimazione e un certo gonfiore. La durata dei risultati è
eterna, anche se l'aspetto estetico può peggiorare per l'ulteriore
rilassamento dei tessuti che si verifica con l'invecchiamento (il grasso
rimosso non si riforma), al punto che raramente si ripete una
blefaroplastica; nella maggior parte dei casi si procede con ritocchi o
procedure addizionali (laser
resurfacing, peeling, filler...). A
parte i soliti rischi della chirurgia (infezioni, infiammazioni,
reazioni allergiche o alle sostanze anestetiche), minimizzati dal
rispetto di adeguate regole (prescrizioni e indicazioni) sia pre- che
post-operatorie, le complicanze più comuni sono il lagoftalmo, ossia la
difficoltà a chiudere completamente gli occhi, in genere transitoria,
che può tuttavia provocare fastidi all'utilizzo di lenti a contatto,
perfettamente tollerate prima della procedura e le insoddisfazioni
estetiche, gli esiti asimmetrici (una palpebra più chiusa dell'altra) o
cicatriziali.
La correzione della
ptosi del sopracciglio, da distinguere dalla ptosi e dalla
dermatochalasis della palpebra superiore (vedi il quaderno
Ptosi ne
Le anomalie palpebrali),
con un lifting (Figura 10) è spesso abbinata alla blefaroplastica. Nei
maschi, la posizione cosmeticamente ottimale del sopracciglio è
all'altezza del profilo osseo superiore dell'orbita, mentre nelle donne è
un po' più alta, soprattutto nel settore laterale. In taluni casi,
lasciare un sopracciglio cadente può pregiudicare il buon esito
dell'intervento.
Figura 10. Nei gradi lievi, un sopracciglio cadente può essere
alzato combinando alla blefaroplastica talune suture interne (a, prima,
b, dopo la chirurgia) oppure per via endoscopica, attraverso piccole
incisioni nella fronte o nel cuoio capelluto, lasciando un aspetto
assolutamente naturale. Interventi più complessi e aggressivi comportano
invece un rischio importante di risultato infelice.
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